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有限会社　グリア

札幌市豊平区中の島１条1丁目1-13

TEL/FAX 011-812-4727

申込年月日　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　　日

病院・診療所区分　　　□　病院　　　　□　　診療所・クリニック

医療機関・事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□（写真）

院長・代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□（写真）

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

担当者/部門･名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　

Ｅメールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　ＵＲＬ（リンク先）　　　　　　　　　　　　　　　　

診療科目　　　

□内科	□胃腸科	□消化器科	□循環器科	□呼吸器科	□アレルギー科
□リウマチ科	□小児科	□心療内科	□神経内科	□精神科	□神経科
□整形外科	□形成外科	□美容外科	□外科	□脳神経外科	□呼吸器外科
□心臓血管外科	□小児外科	□眼科	□耳鼻咽喉科	□気管食道科	□皮膚科
□泌尿器科	□性病科	□肛門科	□産科	□婦人科	□産婦人科
□リハビリー科	□放射線科	□麻酔科

人間ドック（外来）　　□あり　　□なし　　（入院）　□あり　　□なし

入院施設　　　　　　　□あり　　□なし　　　総病床数　　　　　　　床

種類　一般　　　　　床　　　療養　　　　　　床　　精神　　　　　床　結核　　　床

指定・告示　　□総合病院　□救急病院　□指定機能病院　□特例許可老人病院

診療時間　　平日　　　　　　　　　　　　　土曜　　　　　　　　　　　　　　

休診日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保険適用　　　□あり　　□なし    駐車場　　　　□あり　　□なし　　台数　　　　　台

アクセス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□（地図）

特色　 　  1.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　2.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　3.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　4.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

例）アトピー性アレルギー専門治療、漢方薬への対応、女医さんがいる、外国語・手話ｏｋ

　　喘息治療の専門、往診に対応、特殊医療検査機器が設備されている、癌治療に特化

　　など患者さんの選択材料となり、医療機関としても差別化、特色のあるポイントを記入してください。

振込口座	備考
北洋銀行　札幌南支店　 普通預金　口座番号　４０６７４０３ 有限会社　グリア	振込確認後、３日以内に登録を完了いたします。請求書は、領収済みの捺印したものを郵送いたします。